■  공주시 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙[별지 제1호서식]                            - 앞 -

응급차량 이용 지원금 신청서
신 청 인		성 명		생년월일
		주 소
		환자와의 관계		전화번호
지급계좌		금융기관		예 금 주
		계좌번호
환 자 명		성 명		생년월일
		주 소
		전화번호
이 송 구 간			- ( ㎞)
이 송 일 시			년 월 일
신 청 금 액
「공주시 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」제4조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인) :					(서명 또는 인)
환자와의 관계 :
공주시장 귀하
신청인 제출서류	□응급환자 진료의뢰서 □이송처치료 영수증 □출동 및 처치 기록지 사본				□주민등록등본(외국인등록사실증명서) □신분증 및 통장사본 □필요시 가족관계증명서, 위임장
환수조치 시 안내
타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.
확인자 :					(서명 또는 인)

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응급차량 이용비 지원사업 개인정보 이용·제공 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 공주시 응급차량 이송비 지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 공주시에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리 - 사업과 관련되어 근로복지공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재활 보상 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 타법에 의해 실시되는 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 응급차량 이용비 지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 개인정보 : 성명, 주소, 전화번호 ,휴대폰번호, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입 등 - 민감정보 : 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 주민등록등본 등 - 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 등 - 타법에 의해 실시되는 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 5. 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 응급차량 이용비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다. 본인은「개인정보보호법」규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집·제공을 포함)할 것을 동의합니다.
년 월 일
환자본인 :	(서명 또는 인)
대리인 :	(서명 또는 인)
환자와의 관계 :