『소규모 농촌 치유 프로그램 신청서』

□ 신청정보

신청자 (대표자)	이 름	홍길동		연락처	010-0000-0000
	생년월일			이메일
	거 주 지	※ 읍·면·동까지 기재 (동행인 수 : 명)
동행인 성명/ 생년월일	홍00 / 93년생
	홍00 / 95년생
여행날짜 (희망타임)	2021년 월 일
신청코스

※ 참여방법 및 참여조건을 잘 읽어보시고, 문의사항은 전화주시기 바랍니다.

□ 개인정보 동의 및 확인 사항 <필수>

* 아래 동의 및 확인 사항에 별도의 체크가 없는 경우, 동의 및 확인된 것으로 간주합니다.

1) 여행자보험 가입 여부 : □ 가입함  □ 가입하지 않음

※ 여행 참여 중 문제 발생 시 여행자보험(여행자보험에 상응하는 실비, 재해보험 포함) 미 가입으로 발생된 모든 책임은 본인에게 있습니다.

2) 개인정보 수집 이용 동의 : □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 성명, 생년월일, 주소, 계좌 등 개인정보 제공 동의를 거부하실 경우 여행 경비 지원이 불가능합니다.

3] 코로나19 관련 증상(발열, 호흡기) 여부 : □ 있음   □ 없음

※ 코로나19로 인한 ‘사회적 거리두기’ 일환으로 마스크 미착용자나 발열 호흡기 증상 발현자는 참여가 어려우며, 방역수칙을 준수해 주시기 바랍니다.

2021년    월    일

공주시농업기술센터소장 귀하