【별지 제2호 서식】

귀농인 정착장려금 신청서

성 명					생년월일
주 소					주거형태
연락처					계좌번호
귀농가족 현 황	관 계		성 명		생년월일		전입일자	현재직업(직장)
기타사항	주민등록 전 입 일		귀농신고일		영농규모 (작목, ㎡/두)			귀농전 직 업
첨부서류	1.주민등록등본, 2.세대주 주민등록초본(과거 이력 포함), 3.가족관계등록부, 4.농업경영체등록증(변경사항 포함), 5.국민건강보험증사본, 6.소득금액증명원, 7.사업자등록사실여부 증명서(또는 사업자등록증), 8.통장사본
위의 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 귀농인 정착장려금을 신청합니다. ※ 농업인 확인, 종합소득금액 기준 등 심사기준에 따라 대상자 심의과정에서 지급제외 될 수 있습니다. 년 월 일 신청자 : (인) 공주시장 귀하
신청자격 및 지급대상 적격여부 확인
신청자 자격여부 (공부, 실제 거주 등 현지 확인)		여, 부		이장 확인		읍면동 이장 (인,서명)
				담당 공무원		직 성명 (인,서명)
※ 유의사항 : 신청서 등을 허위로 작성하였을 경우 지급한 장려금을 회수할 수 있으며, 향후 귀농 지원사업 대상에서 제외 될 수 있음을 알려드립니다.