(붙임 1)

찾아가는 농촌체험교실 강사 신청서

인적사항

사진첨부

성 명

구 분

주 소

(남, 여)

생년월일

연락처

자택)

핸드폰)

이메일

농촌체험 관련

교육이수실적

교육명

일 시

교육실시기관

(  시간)

(  시간)

(  시간)

농촌체험 관련 최종학력

학교명

전 공

학 위

(수료시는 수료)

농촌체험 관련 자격증

자격명

취득일

시행기관

농촌체험 관련 출강경력

출강기관

출강연도

출강 횟수

신청동기

및

자기소개

○ 위에 기재한 개인정보와 별도제출 할 증빙서류를 심사에 활용토록 제공하며 이에 동의합니다.

○ 증빙서류(관련 자격증, 교육이수실적 등) 및 학습지도안을 접수기한 내 미제출시 결격 처리됨을

충분히 인지하였습니다.

○ 본인은 성범죄 전과가 없으며, 사실과 다를 경우 어떠한 책임도 감수할 것임을 확인합니다.

2020.   .   .

작 성 자 :              (서명, 인)

공주시농업기술센터소장 귀하

(붙임 2)

개인정보 수집·이용·제3자 제공에 대한 동의서

<개인정보 수집․이용 안내>

■ 공주시농업기술센터는 강의 의뢰, 강의료 지급 등을 위하여 아래와 같은 개인정보를

수집하고 있습니다.

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
· 성명, 소속, 직위, 주소, 사무실 전화번호, 휴대전화, 이메일, 주민등록번호, 학력정보, 경력정보, 계좌 정보(강사료 입금용), 저서 및 기타 특기사항	강의의뢰, 강의료 지급, 소식 및 고지사항 전달을 위한 연락 등	5년
· 성명, 소속기관, 직위, 출강과정/교과목	교육소개	2년

개인정보보호법 제15조에 따른 개인정보 수집․이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 위 개인정보는 인재개발원의 교육운영, 강의료 지급 등을 위하여 필요한 정보

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1. 개인정보 수집․이용 :                                  (동의□  동의하지 않음 □)

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집․이용 :                (동의□  동의하지 않음 □)

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의>

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제공받는자	제공받는자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	보유 및 이용기간	동의여부
·중앙부처 및 자치단체, 민간교육기관	강사추천	출강과정․교과목, 성명, 소속, 직위, 이메일	3년	동의□ 동의하지 않음 □

개인정보보호법 제17조에 따라서 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

※ 저작물 제공

제공받는자	제공목적	제공저작물	제공기간	동의여부
·공주시 공무원 (투자·출연기관, 퇴직공무원 포함)	서울시공무원 학습	교재원고	2년	동의□ 동의하지 않음 □
		강의자료	2년	동의□ 동의하지 않음 □
·일반시민	시민 학습	교재원고	2년	동의□ 동의하지 않음 □
		강의자료	2년	동의□ 동의하지 않음 □

☞ 교재원고, 강의자료 중 타인의 저작물이 있는 경우 출처 표시

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을     거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2020년   월   일

성명   :                       (서명 또는 날인)

(붙임 3)

[           프로그램명           ] 학습지도안

활동목표	○ ○
관련단원	○ 대단원 : ○ 소주제 :
학습목표	○ ○
준비물
활동방법	활동내용	활동지침
도입	○ - - ○ - -
전개	○ - - ○ - -
정리 및 평가	○ ○
위와 같이 학습지도안을 제출합니다. 2020. . 작성자 (서명, 인) 공주시농업기술센터소장 귀하