20  -11-02-(    )

신생아 청각선별검사(□확진검사비)신청서
①아기이름		②성 별			③출생일
④보호자 (산모)		⑤출산 예정일			⑥생년월일 (산모)
⑦연락처	자택		핸드폰
⑧주 소
□확진검사 *ABR	확진의료기관명: 확진검사일:
확진검사비: 원, 예금주: , 은행명: , 계좌번호
위와 같이 신생아 청각선별검사(□확진검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 공주시보건소장 귀하
〈보건소 확인사항〉 - 차상위이하계층 증명 가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 □ 국민기초생활수급자 및 의료급여 수급자는 수급증 확인 □ 차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 - 차사위이하계층 증명이 없는 경우 □ 주민등록등본* □ 건강보험증 사본* □ 건강보험료 납부영수증 및 납부확인서 - 확진검사비 지원 시 □ 확진쿠폰을 포함한 진단서 및 검사비 영수증 추가 ※「전자정부법」에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 또는 행복-e음으로 확인가능

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭:   영유아사전예방적건강관리

□ 미숙아 및 선청성이상아 의료비 지원 □

□ 선청성대사이상검사 및 환아관리     □

□ 신생아 청각 선별검사               □

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서
공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력
인적변동, 전출입, 보장변동, 정보

1) 인적변동 정보 : 사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설, 입·퇴소,      군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동 : 기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장

(책정/중지), 장애등급 중증장애

3. 이용기관의 명칭: 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제 36조에 따른 행정정보의 공동   이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는   것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수   있으며 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 경우   에는 본인의 선책에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년     월     일

동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)