고위험 임산부 의료비지원 신청서
지원 대상자	성 명							주민등록번호		-
	연락처	(주소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	상병명	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증						최초진단일		년 월 일
								분만예정일		년 월 일
	상병코드							분만일		년 월 일
	지급계좌번호							은행명/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장 + 지역) □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례 종/ □차상위 본인부담금 경감대상자)
	가구원수 및 건강보험료	가구원수			명			건강보험료 고지액(합산액)		원
신청인	성명							관계
	연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부	인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
	공단환급금	□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： 원)
	개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역	지원신청대상 의료비 (C+D+E)	급여진료비							비급여진료비
		A		B			C		D			E
		본인부담금		공단부담금			전액본인부담		선택진료료			선택진료료 이외
	원	원		원			원		원			원
※ 입원치료 세부진료내역은 입원단위별로 구분하여 입원기간 및 주요치료내역을 뒷면에 작성 요망
유의사항	– 허위내용 기재시, 지원대상에서 제외하고 지급된 의료비를 환수 조치 – 의료비 지원 후 공단환급금 및 후원금, 타법률에 의한 의료비 등을 지원받는 경우, 반드시 관할 보건소에 지원금을 고지하고 기 지원된 의료비에서 환수하여야 함
	유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 공주시보건소장 귀하
첨부서류： 1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) 2. 입퇴원진료확인서 및 진료비 영수증 각 1부(입원횟수별로 별도 제출) 3. 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 4. 출생보고서 또는 출생증명서(단, 사산의 경우는 사산증명서) 5. 주민등록등본* 1부 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서*(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능 7. 개인정보 활용 동의서 1부. 8. 신청인 신분증(본인 확인용, 대리신청 시에는 위임장 및 대리신청인 신분증 사본 1부 )

[서식1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

서 식

[서식3호] 고위험임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

고위험임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험임산부 의료비 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 보건복지정보개발원, 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 고위험 의료비 지원사업 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 고위험 임산부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수, 입원진료내역(조기진통억제제 약물명 및 투여횟수, 분만관련 출혈 수혈령 및 수술여부, 중증 임신중독증 황산마그네슘 및 항고혈압제 약물명 등), 임신전후 및 임신기간 중 건강관련 정보 및 출생아 건강정보 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “고위험임산부 의료비 지원사업 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계※		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(고위험임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

순번	요양기관명	진료일자 (입원일~퇴원일)	상명병	영수증 발행내역					신청금액
				급여진료비			비급여진료비
				본인부담금(A)	공단부담금(B)	전액본인부담금(C)	선택진료료(D)	선택진료료이외(E) ※단 지원제외 항목 공제 후 금액 재신청
1		입원일: 년 월 일 퇴원일: 년 월 일 (입원일수 : 일간)	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증
2		입원일: 년 월 일 퇴원일: 년 월 일 (입원일수 : 일간)	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증
보건소장 심사의견				입원진료비 신청금액 총액			원
				의료비 지원결정액			원
				의료비 지원 결정일자			년 월 일