[별지 제5호서식]
영유아 건강검진 문진표(4개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 어른침대나 소파위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

18. 보호자가 아이를 항상 (노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

시각 문진

예

아니오

건강교육(영양) 문진

5. 아이가 눈을 잘 맞춥니까?

①

②

20. 아이에게 어떤 것을 주로 먹입니까?

① 모유만            ② 일반 분유만

③ 모유와 분유 혼합  ④ 특수 분유

21. 모유나 분유 이외에 다른 것(이유식)을 먹인 경우가 있습니까?

① 예  (☞21-1 번 문항으로)

② 아니오  (☞21-2 번 문항으로)

21-1. 위의 21번이 □예□인 경우에 이유식을 시작한 시기는 언제입니까?

① 만 4개월 이전     ② 만 4개월 이후

21-2. 위의 21번이 □아니오□인 경우에 이유식을 어떻게 시작할지 계획을 세웠습니까?

① 예                ② 아니오

22. 분유를 탈 때 끓여서 식힌 물을 사용합니까?

① 예          ② 아니오      ③ 해당사항 없음

23. 분유를 탈 때 어떤 물을 사용합니까?

① 시판 생수   ② 수돗물      ③ 정수기 물

④ 보리차      ⑤ 미음이나 육수

⑥ 기타 생수(우물물 등)         ⑦ 해당사항 없음

24. 생후 6개월까지 완전모유수유가 아이에게 가장 좋다는 사실을 알고계십니까?

① 예                 ② 아니오

6. 눈동자의 위치가 이상합니까?

(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 다른 아이에 비해서 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

9. 가족 중에 눈에 관련된 유전질환을 가진 사람이 있습니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 새로운 소리에 대해 반응을 보입니까?

①

②

11. 옹알이, '아', '오' 등의 소리를 냅니까?

①

②

12. 큰  목소리에 놀라거나 반응합니까?

①

②

13. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

14. 신생아기에 청각선별검사(청력검사)를 실시하였습니까?

① 예         (☞14-1번 문항으로)

② 아니오

③ 모름

건강교육(수면) 문진

예

아니오

14-1. 위 14번 문항이 “예”인 경우 청각검사 결과가 양호(양측 통과 또는 이상 없음)라고 하였습니까?

① 예

② 아니오

③ 모름

25. 아이를 엎드려 재웁니까?

①

②

26. 아이의 침대나 요가 푹신합니까?

①

②

27. 아이가 부모와 같은 잠자리(침대, 요 등)에서 함께 잡니까?

①

②

28. 아이가 깨어 있을 때 배를 바닥에 대고 머리를 든 상태에서 놀 수 있도록 도와줍니까?

①

②

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제5호의 2서식]
영유아 건강검진 문진표(9개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
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보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
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주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류            ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트, 요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제5호의 3서식]
영유아 건강검진 문진표(2세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
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보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제5호의 4서식]
영유아 건강검진 문진표(3세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제5호의 5서식]
영유아 건강검진 문진표(4세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

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				휴대전화
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				수검자와의 관계
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영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
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B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

-

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제5호의 6서식]
영유아 건강검진 문진표(5세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

-

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제14호서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(4개월용)	□ 의료급여
(본 결과지는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)				몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수				개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 및 음낭수종 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목(근육성 사경 확인)					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14, __ 14-1번의 문제)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 수면교육
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 2서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(9개월용)	□ 의료급여
(본 결과지는 9개월에서 12개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)								머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수								개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 구강교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 4 개월용 □ 6 개월용 □ 8 개월용 □ 10 개월용 □ 12 개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명								의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 3서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(2세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호							- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문						□ 양호		□ 이상		심장							□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기							□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지							□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경							□ 양호	□ 이상
												피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 대소변가리기
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 14개월용 □ 16개월용 □ 18개월용 □ 20개월용 □ 22개월용 □ 24개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 4서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(3세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호				- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정					참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)							머리둘레(cm)				체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성							※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수							개월수				개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐				□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상		심장				□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부				□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기				□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지				□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추				□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경				□ 양호	□ 이상
												피부				□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표										좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 정서 및 사회성 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시			□ 30 개월용 □ 33 개월용 □ 36 개월용
					종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호						검진기관명							의사명	(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 5서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(4세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호					- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)					체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수					개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐					□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장					□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부					□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기					□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지					□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추					□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경					□ 양호	□ 이상
													피부					□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 개인위생교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 42 개월용 □ 48 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 6서식]	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(5세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호						- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)						체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성						※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수						개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐						□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장						□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부						□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기						□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지						□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추						□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경						□ 양호	□ 이상
													피부						□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 취학준비 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 54 개월용 □ 60 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

210㎜×297㎜ 일반용지(또는 NCR 2P) 60g/㎡