재가 정신간질투약비 지원 신청서

신청자 성명

연락처

집

대상자와의 관계

본인

대상자 성명

주민등록번호

등록일

20    년   월   일

주 소

진료기관

기타

계좌번호

은행 :           (예금주 :          )

계좌번호 :

정신간질환자 등록관리 및 정신간질치료관리비 지원을 신청합니다.

20    .     .     .

신청자명 :             (본인)   (인)

담당자	담 당	과 장	소 장	공람

재가 정신 치료관리비 월 비용 청구서

성  명

주민등록번호

주  소

전화번호

041-

청구비용

원

계좌번호

은행 :  농협   (예금주 :          )

계좌번호 :

진료일자

20   년   월   일

진료기관

보험형태

기 타

< 제출 증빙서류 >

□ 약제비(   개월/   일) 영수증

□ 처방전 사본

□ 치료약 처방시 진료비 영수증

□ 기타(                        )

청구자 :            (본인)    서명 또는 인:

20    년    월    일

접 수	건강증진과 - (20 . . . : )

담당자	담 당	과 장	소 장	공람