(앞면)

희귀 ㆍ 난치성질환자 등록 신청서
등 록 대상자		성 명					주민등록번호
		질 환 명	(상병코드 : )
		전화번호					휴대폰번호
		주 소					전자메일주소
							정보수신여부				□전자메일 □휴대폰 □수신거부 * 의료비지원사업에 관한 변동사항 이 있을 시 정보 제공
이 용 의료기관		기 관 명					요양기관번호
		주 소					전화번호
							주 치 의
세대주 (보호자)		성 명			주민등록번호								관계
		주 소
		전화번호				휴대폰번호
급여계좌		금융기관명			예금주				계좌번호
지원대상신청구분		□요양급여비용중 본인부담금 □호흡보조기(또는 산소호흡기)대여료 □보장구구입비 □간병비
환 자 가 구	월평균 소득			□ 근로소득 ( 원) □ 사업소득 ( 원) □ 임대소득 ( 원) □ 금융소득 ( 원) □ 기타소득 ( 원)
	재 산	건축물		□ 주택( 원) □ 건물 ( 원)
		토 지		□ 전ㆍ답( 원) □ 임야 ( 원)
		선 박		□ 선박 ( ) 대 ( 원)
		자동차		□ 평가액 ( ) □ 용도(생업용, 가정용, 장애인용, 기타)
		임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원)
		금융재산		□ 은행 예ㆍ적금( 천원) □ 보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 기타( 천원)
		동 산		□ 가축(소ㆍ돼지 등) ( 천원) □ 기계ㆍ기구 등( 천원) □ 기타 ( 천원)
		부 채		□ 임대보증금( 천원) □ 융자금( 천원) □ 공증사채 ( 천원)
		기 타
위와 같이 희귀ㆍ난치성질환자 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 천안시보건소장 귀하
구비서류			1. 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부 2. 소득ㆍ재산 관계 서류(전ㆍ월세계약서, 월급명세서 등) 각 1부 3. 진단서 또는 검진서 1부 4. 가족관계등록부 1부 5. 장애인등록증 사본 1부(해당자에 한함) 6. 자동차 보험계약서 1부(해당자에 한함) 7. 급여계좌 통장사본 1부

※ 뒷면의 작성 요령을 읽고 작성하십시오.

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	희귀ㆍ난치성환자						▶	접 수
								↓
								소득ㆍ재산조사
								↓
								검 토
								↓
	결 정 사 항 통 보	◀						의료비지원대상자 등록 여부 결정
작성 요령	1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서 생계나 주거를 같이하는 자 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상 - 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 확인한 자 - 현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함) - 외국에서 3월 이상 체류하는 자 - 교도소ㆍ구치소ㆍ보호감호시설 등에 수용중인 자 - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자 - 행방불명자 3. 다음의 경우에는 가정해체방지를 위한 별도가구 인정특례를 적용하여 환자 1인으로 환자가구를 구성할 수 있습니다. - 환자가 형제자매의 집(형제자매 본인이 해당 가구의 생계를 책임지고 있는 경우에 한함)에 거주하고 있을 때 - 자녀가 없고 배우자와 이혼ㆍ사별한 여성 신청자가 친정부모의 집에 거주하고 있을 때 - 친정부모의 집에 거주하는 모자가정으로서 모가 희귀ㆍ난치성 질환자인 배우자를 가진 여성인 때 - 30세이상의 미혼 신청자가 부모의 집에 거주하고 있을 때 4. 재산액 : 시가를 기준으로 작성
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 부양의무자의 소득 및 재산상황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원 대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

희귀ㆍ난치성 질환자 개인정보제공동의서

시․도(시․군․구) :

희귀ㆍ난치성질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서
성 명		주민번호	-
주 소
연 락 처
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀․난치성질환자 의료비지원 대상자로 선정․등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 천안시보건소장귀하
<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법> ○ 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업, 희귀․난치성질환 정책개발연구를 위하여 사용하고자 하며, 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 자료를 제공받아야 하는 경우 활용 ○ 이용방법 - 의료비지원 대상자의 정보를 전산시스템에 입력(성명, 주민번호, 계좌번호, 질병코드 등)하여 의료비지원 신청․지급 및 통계 등의 업무처리 시 사용 - 동 대상자의 국민건강보험공단으로 제공받은 의료정보를 희귀․난치성질환 의료비지원사업 개선 및 관련 정책개발에 사용 ○ 타 기관과의 공동이용 - DB는 질병관리본부에서 관리하며 필요 시 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공 ○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의료비지원 대상에서 제외 ○ 개인정보 취급자의 연락처 : 질병관리본부 희귀․난치성질환센터 (☎ 02-380-2221) ※ 희귀․난치성질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

(앞면)

금융거래정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액

◦ 사용목적 : 희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사

2. 금융거래정보제공동의자

◦ 동의자 범위(조사대상자 범위)

- 환자, 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 :  20   년    월    일 ～ 20   년 12 월 31 일

4. 동의서 작성년월일 :  20   년    월    일

5. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조

6. 정보를 제공받을 기관명 :충청남도 천안시 보건소

희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제4조, 동법 시행령 제8조의 규정에 의거, 본인 및 환자 가구원, 부양의무자 가구원의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.

20    년      월      일

동의자(환자가구)                (인)

금융기관장  귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필서명(인감포함) 또는 무인이 있어야 함(금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령제8조제1항제6호)

(뒷면)

<금융기관 등의 명칭>

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제2조 제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) 「종합금융회사에 관한 법률」에 따른 종합금융회사

3) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) 「농업협동조합법」에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별․업종별협동조합과 그 중앙회

5) 「수산업협동조합법」에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) 「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) 「신탁업법」에 따른 신탁회사

9) 「간접투자자산 운용업법」에 따른 자산운용회사

10) 「 증권거래법」에 따른 증권회사․증권금융회사․중개회사 및 명의개서 대행회사

11) 「보험업법」에 의한 보험사업자

12) 「우체국 예금ㆍ보험에관한법률」에 따른 체신관서

13) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융자산조회자 안내사항>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 예금의 잔액 또는 총불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서: 액면가액

5) 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<참고사항>

○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 금융정보 등은 희귀난치성질환자 의료비지원사업 지원자대상 선정을 위한 금융자산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.