재가 진폐환자 의료비 지원 대상자 등록 신청서

본 인	성 명			등록번호
	주민등록번호
배 우 자	성 명			장해등급
	주민등록번호
현 주 소
전화번호	자 택
	HㆍP
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원 대상자로 신청 합니다. 20 . . . 신 청 자 : (서명 또는 인) 공주시 보건소장 귀하
첨부서류		1. 진폐장해 등급증 사본 1부. 2. 건강보험증 사본 1부. 3. 주민등록 등본 1부

20   - 1- 1

재가 진폐환자 진료(투약)비 지원 신청서

수진자 성명

주민등록

번    호

주       소

전화번호

진료 기관명

약국명

진 료 기 간

20  년   월    일  ~        년     월    일

지 원 내 역

본인부담 진료 및 투약비

원

은행명

계좌번호

별지관계서류를 첨부하여 상기와 같이 진료(투약)비 지원을 신청합니다.

신 청 인 주 소 :

신 청 자 성 명 :         □

담당자	담 당	과 장	소 장	공람

20    년   월    일

천  안  시  장  귀하

접 수	건강증진과 - (20 . . . : )

첨부서류

투약비 영수증1부,

입금계좌통장사본1부(첫 신청 및 통장 변경 시 )

진료(투약)비 지원 결정액

진료(투약)비 결정 년월일

기 타 사 항

20   년   월    일