(서식 1)

성인 암환자 의료비 등록신청서
등 록 신청자	성 명							주민등록번호
	상병명							상병코드
	주 소
	전화번호							핸드폰번호
	이메일주소							정보수신여부					□예 □아니오
신청인	성 명				주민등록번호									관계
요양기관	진단기관								최초진단일
	진료기관								소 재 지
	전화번호								주 치 의
의료보장	□ 의료급여수급권자( □ 1종/ □ 2종/ □ 특례 종/ □ 차상위 종)
	□ 건강보험가입자			종별		가입자 성명					관계	보험료부과액			비고
				□ 직장 □ 지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부			□ 없음 □ 있음(기관 : ,금액 : )
	환급금 수령여부			□ 없음 □ 있음(진료기간: ,금액 : )
환급․환수에 대한 안내 여부		□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의					동의자 : (서명)
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 공주시 보건소장 귀하

(서식 2)

성인 암환자 의료비 등록/지원신청서(환자용) (□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 ( □ 1종/ □ 2종/ □ 특례 종/ □ 차상위 종) □ 폐암
등록 지원 대상자	성 명								주민등록번호
	상병명								상병 코드
	주 소
	전화번호								핸드폰번호
	이메일주소								정보수신여부	□예 □아니오
신청인	성 명								주민등록번호
	관계								전화번호
요양기관	진단기관								최초진단일
	진료기관								소 재 지
	전화번호								주 치 의
의료보장 (건강보험가입자 해당)				종별			가입자 성명		관계	보험료부과액					비고
				□ 직장 □ 지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부					□ 없음 □ 있음 (기관 : ,금액 : )
	개인·단체 후원					□ 없음 □ 있음 (내용: ,금액 : )
	환급금 수령여부					□ 없음 □ 있음 (진료기간: ,금액 : )
환급․환수 안내여부						□ 예 □ 아니오			환수조치 시 동의			동의자: (서명)
진료기간			입원				최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
			외래				최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 ( 2010 ) 진료비(원)			총진료비 (A+B+C)				환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)		보험자부담금(B)
이전연도 신청금액							법정본인부담금		원		비급여			원
당해연도 ( 2011 ) 진료비(원)			총진료비 (A+B+C)				환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)		보험자부담금(B)
당해연도 신청금액							법정본인부담금		원		비급여			원
입금은행							계좌번호						예금주
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 천안시보건소장 귀하
구분		지급가능액						기지급액		금회지급결정액
		급여			비급여			급여	비급여	계			급여			비급여
2010년도
2011년도
지급년월일		년 월 일

(서식 3)

개인정보 제공 동의서
환자성명		주민등록번호
주 소
전화번호
유효기간	20 년 월 일 ~ 20 년 12월 31일
본인은 위 기간동안 암환자 의료비 지원대상자로 선정․등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 20 년 월 일 신청인(지원대상자) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
귀하께서는 보건복지가족부로부터 암에 대한 정보를 제공받고 의료비지원에 대한 만족도 조사에 참여하는 것에 동의하십니까? 예 □ 아니오 □
<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법> ○ 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 암환자 의료비 지원사업 수행을 위한 만족도 조사 및 암정보 제공을 위한 기초 정보와 국민건강보험공단으로부터 자료를 제공받아야 하는 경우 활용함 ○ 이용방법 - 암환자 의료비 지원대상자의 정보를 “암환자 의료비 지원 정보시스템”에 입력하여 목적사업을 수행함 ○ 개인정보 취급자 : 보건복지가족부․국가암정보센터 (Tel. 1577-8899) ※ 암환자 의료비 지원사업에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

(서식 4)

성인 암환자 의료비 지원신청서(환자용) (□건강보험가입자 □의료급여수급자 □폐암)
지 원 대상자	성 명			주민등록번호
	상병명			상병코드
	주 소
신청인	성 명			전화번호				관계
진료 요양기관		소재지				전화번호
진료기간	입원	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외래	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2010) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
이전연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
당해연도 (2011) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
당해연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
입금은행		계좌번호						예금주
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 천안시보건소장 귀하
구분	지급가능액		기지급액		금회 지급결정액
					계		법정본인 부담금		비급여
2010년도
2011년도
지급년월일	년 월 일