선천성대사이상 환자 특수조제분유 및 의료지원 신청서 (접수번호 : )
①환 자 명			②질환명		③주 민 등록번호					④보호자 성 명
⑤주 소								⑥전 화 번 호
⑦진 단 기 관 명 (소재지)						⑧진 단 일 자
⑨치 료 일 시
⑩본 인 부담금액
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 년 월 일 공주시 보건소장 귀하
첨부서류		1. 의사진단서 1부 (최초 신청시 또는 변경사항 발생시) 2. 영수증 1부 (특수조제분유 구입비, 의료비 및 약제비) 3. 입금계좌통장 사본 1부 (최초 신청시에 한함) 4. 건강보험카드 사본(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 5. 건강보험료 납부영수증 및 납부확인서(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) ※ 주민등록등본(G4C 이용 가구원, 가족수 확인) 호적등본(세대분리의 경우 가구원, 가족수 확인)
보건소장 심사의견
지급결정액							결 정 년월일