신생아 청각선별검사 신청서
①아기이름		②성 별		③출생일
④보호자 (산모)		⑤출산 예정일		➅생년월일
➆연락처	자택)		휴대폰)
➇주 소
위와 같이 신생아 청각선별검사 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
<제출서류> - 차상위이하계층 증명가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 · 국민기초생활수급권자 및 의료급여 수급권자는 수급증 확인 · 차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 - 차상위이하계층 증명이 없는 경우 · 건강보험증 사본 · 건강보험료 납부영수증 및 납부확인서 ※ 주민등록등본(G4C 이용 가구원, 가족수 확인) 가족관계등록부(세대 분리의 경우 가구원, 가족수 확인)