서식 1-1> 신청자제출용

지원신청 차수	신 청 □1차/ □2차/ □3차			인공수정시술 지원신청서
	재신청 □1차/ □2차/ □3차
지원보건소	1차 지원： 보건소							2차 지원: 보건소
본인 성명			주민등록번호								만 세
			직업							결혼연령	만 세
배우자 성명			주민등록번호								만 세
			직업							결혼연령	만 세
주 소	(e-mail 주소： )
연 락 처	자택				휴대폰
난임(불임)기간 (피임기간제외)	본인	1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상
건강보험 가입구분	본인	□지역 □직장					배우자 등		□지역 □직장
건강보험 납부액	본인	원					배우자 등		원
<직장가입자의 경우>
자동차 평가액	□ 3,000만원이상(대상제외) □ 3,000만원이하					첨부			자동차보험증권 (사본/원본대조필)
종합부동산세	□ 납부세대<지원 제외대상> □ 비 납부세대					※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨
※ 붙임서류：1. 진단서 (인공수정시술 지원신청용) 1부 2. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 또는 납부확인서, 월급명세서 (원본대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4. 주민등록등본 1부(｢전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화 촉진에 관한 법률｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 차량보험가입증 6. 개인정보의 제공 및 활용 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 인공수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시․군․구 보건소장 귀하

※  보건복지가족부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.