미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서 (접수번호: )
① 임 산 부 (영유아)성명			②주민등록 번 호				③ 배 우 자 (보호자)성명
④ 주 소 (전화번호)
⑤ 분만(진단) 기 관 명				⑥분 만 일 자
⑦출생시체중	g			⑨ 임신기간 : 임신 주부만(최종월경일 )
⑧질 병 명
⑩ 입 원 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
⑪총 본인부담 금 액				⑫입금은행 및 계좌번호
건강보험가입구분	본인	□지역 □직장				배우자 등	□지역 □직장
건강보험 납부액	본인	원				배우자 등	원
<직장가입자의 경우>
자동차	□ 배기량 2,500cc이상 (지원대상제외) □ 배기량 2,500cc미만					평가액	□ 3,000만원 이상 (지원대상 제외) □ 3,000만원 미만
종합부동산세	□ 납부 대상자(지원대상 제외) □ 납부 제외자					※허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수처리 됨
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 주소 본인과의 관계 신청자 성명 서명 또는 인 년 월 일 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ군ㆍ구청장 귀하
첨부서류 : 진료비명세서, 입금계좌통장 사본 , 출생보고서(출생증명서) 사본 . 질병명이 포함된 진단서 사본(선천성이상아의 경우) 건강보험카드 사본(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드 사본 첨부) 건강보험료 본인부담금 납부영수증 또는 납부확인서(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) ※ 주민등록등본(G4C 이용 가구원, 가족수 확인) 호적등본(세대분리의 경우 가구원, 가족수 확인)
보건소장 심사의견 :
의료비지원 결정액 : 결정 연월일 :