■ 약사법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2024. 11. 7.>

[ ] 등록증 [ ] 허가증 [ ] 신고증  재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간       7일

신청인

성명

생년월일

명칭

전화번호

전자우편

소재지(우편번호:               )

신청내용

등록ㆍ허가ㆍ신고번호

업종구분

재발급 받으려는 사항

신청사유

「약사법 시행규칙」 제57조제1항에 따라 위와 같이 등록증ㆍ허가증ㆍ신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

담당자 전화번호:

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

제출서류

등록증, 허가증 또는 신고증(잃어버린 경우에는 제출하지 않습니다)

수수료

2,000원

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본ㆍ초본

(성명 또는 주민등록번호가 변경되는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2제1항에 따른 본인정보 공동이용 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인                                 (서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	등록증 등 작성		‣	발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)