■ 약사법 시행규칙 [별지 제72호서식] <개정 2012.9.26>

[ ]등록증  [ ]허가증  [ ]승인서

[ ]지정서  [ ]신고증  [ ]신고필증

재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지(우편번호:               )

신청내용

허가ㆍ등록ㆍ승인ㆍ지정ㆍ신고 번호

업종구분

재발급받으려는 사항

신청사유

「약사법 시행규칙」 제100조제1항에 따라 위와 같이 등록증ㆍ허가증ㆍ승인서ㆍ지정서ㆍ신고증ㆍ신고필증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

담당자 전화번호:

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 등록증 등이 못쓰게 되었거나 등록증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증 등

2. 의약품 판매업자의 경우에는 사진(3㎝×4㎝) 2장

수수료

1. 등록증: 2,000원,

2. 등록증 외: 식품의약품안전청장이 고시한 금액

처리 절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	등록증 등 작성		‣	발급

신청인

처리기관: 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]